新しい調査によると、民間のメディケア保険プランを選択した高齢者は、事前承認の拒否に抵抗することをためらうべきではありません.
によると、35 年に医療サービスまたは医薬品の事前承認を求めるメディケア・アドバンテージ加入者による 2021 万件のリクエストのうち、XNUMX 万件が完全または部分的に拒否されました。 新しい分析 非営利団体であるカイザーファミリー財団（KFF）から。
しかし、レポートによると、争われた 11% のケースのうち、保険会社は最初の決定の 4 分の 5 以上 (82%) を覆した。
結果は、承認プロセスが患者が医療を受けるのに不必要な障害を生み出す可能性があることを示しており、高齢者はこれらの煩わしさを避けるために、これらの人気のあるプランの買い物にもっと時間を費やしたいと考えている可能性があることを強調しています.
KFFのアソシエイト・ディレクターでメディケア・ポリシー・プログラムのJeannie Fuglesten BiniekとKFFのデータアナリストであるNolan Sroczynskiは、「控訴の際に有利な結果が得られる頻度が高いため、最初の決定のより多くの部分が承認されるべきだったかどうかについて疑問が生じます。
「必要な文書を提供できなかった最初の要求を反映している可能性があります。 どちらの場合も、医療提供者によって注文され、最終的に必要と見なされた医療は、受益者の健康に悪影響を及ぼす可能性がある最初の事前承認決定に異議を申し立てる追加の手順のために、遅延する可能性がありました.
「いいえ」という答えを鵜呑みにしないでください
事前承認フープは、主に、従来のメディケア プログラムの民営化されたマネージド ケア バージョンであるメディケア アドバンテージ プランに登録されている人々に影響を与えます。
2022 年には、ほぼすべてのメディケア アドバンテージ加入者 (99%) が、一部のサービスについて事前承認が必要なプランに加入していました。 515 万人のメディケア アドバンテージ加入者を代表する 23 のメディケア アドバンテージ契約からのデータを検討した KFF の調査によると、最も一般的には、化学療法や熟練した看護施設滞在などのより高額なサービスには事前の承認が必要です。
保険補償の事前承認は、長い間行われてきました。 これは、人々が医学的に必要のない処置やサービスを処方されていないことを確認するためにスクリーニングを行うことで、保険会社がコストを抑える方法です。
「保険会社は、事前承認の使用方法が異なります」と Biniek 氏は Yahoo Finance に語った。 「プラン間または保険会社間でのばらつきの多さに驚きました。」
たとえば、拒否率は、Anthem と Humana の 3% から、CVS (Aetna) と Kaiser Permanente の 12% までの範囲でした。 上訴された拒否の割合は、CVS (20%) と Cigna (19%) で平均 (11%) のほぼ 1 倍でした。 一方、Kaiser Permanente の却下のうち控訴された割合はかなり低い (XNUMX%) 。
明確にするために言うと、患者が反対したときに承認されたこれらの手順とサービスの一部 (380,000) は、部分的にしかカバーされていませんでした. たとえば、以前の承認要求には 10 回の治療セッションが含まれていた可能性がありますが、承認されたのは XNUMX 回だけでした。
それでも、「その上訴プロセスを経た人々は、しばしば成功しています」とBiniek氏は言います。 「上訴することを選択した人々が最善の主張をしているからかどうかはわかりませんが、これらの要求のいくつかを最終的に承認してもらう機会がもっとあるかもしれません.」
メディケア・アドバンテージ vs 従来のメディケア
従来のメディケアでは、ヘルスケア サービスや医薬品の事前承認が必要になることはめったにありませんが、メディケア アドバンテージ プランの大きな魅力は、眼鏡、歯科保険、フィットネス クラスなど、従来のメディケアに含まれていない給付を通常カバーすることです。
The Commonwealth Fund の 24 Biennial Health Insurance によると、Medicare Advantage プランに登録している Medicare 受給者の約 2022 人に XNUMX 人 (XNUMX%) が、プランを選択する際の追加のメリットを挙げています。 Survey メディケアに登録されている 1,605 人の成人のうち。 また、20 人に XNUMX 人 (XNUMX%) が、選択の主な理由として、自己負担額の制限を挙げています。
「これは、人々がメディケア・アドバンテージを選択する際に行う大きなトレードオフの XNUMX つです」と Biniek 氏は述べています。
しかし、多くの人はそうします。 昨年、適格なメディケア受給者のほぼ半数 (48%)、つまり全体の 28.4 万人のメディケア受益者のうち 58.6 万人がメディケア アドバンテージ プランに登録されました。
メディケア・アドバンテージの買い物客は、事前承認ポリシーについて尋ねる必要があります
したがって、拒否された事前承認に異議を申し立てる煩わしさを防ぐためのXNUMXつの方法は、高齢者がサインアップしようとしているときに、さまざまなメディケアアドバンテージプランでそれらの要件を調査することです.
メディケア・アドバンテージ・プランの監視の一環として、メディケア・メディケイド・サービス・センター (CMS) は、これらの保険会社に対し、メディケア・アドバンテージ契約ごとに、XNUMX 年間に行われた以前の承認決定の数と、要求が承認されたかどうかを含むデータを提出することを要求しています。 . 保険会社はさらに、上訴された最初の決定の数とそのプロセスの結果を示す必要があります。
「カイザー報告書には拒否の理由は含まれていませんが、他の研究では、書類の紛失や医療コーディングのエラーが一般的であることが示されています」と、メディケアと社会保障の専門家であり、あなたのものを手に入れよう」 社会保障、メディケア、ヘルスケアに関する一連の書籍が Yahoo Finance に語った。
レポートが拒否の詳細をカバーしていない理由: メディケア・アドバンテージ保険会社は、サービスが医学的に必要と見なされなかった、不十分な文書が提供された、またはその他研究者によると、カバレッジの要件が満たされていませんでした。
「それが否定された場合、彼らは患者に理由を伝えなければなりません」とBiniekは言いました. 「彼らが拒否された場合は、プロバイダーと話し、保険会社にフォローアップして、理由を理解していることを確認する価値があります。」
良いニュースは、バイデン政権が承認プロセスの変更を推奨したことです。 CMS は XNUMX 月に、メディケア アドバンテージ プランが医療サービスと処方箋の承認に使用する電子プロセスを刷新することを要求する XNUMX つの規則を公開しました。
の規定 最初に提案された規則 電子事前承認プロセスの使用を改善すること、および意思決定の迅速性と透明性を向上させることを目的としており、メディケア アドバンテージおよびその他の特定の保険会社に適用されます。 の XNUMX 番目に提案された規則 メディケア・アドバンテージ・プランが以前の承認ポリシーを設定する際に使用できる基準と、以前の承認が有効である期間を明確にします。
「先を見据えて、メディケア・アドバンテージの保険会社は、以前の承認プロセスを大幅に改善するよう、CMS と議会から通知を受けています」と Moeller 氏は述べています。 「このように事態は好転する可能性がありますが、もちろん、不当にケアを拒否された人々にとっては、ほとんど慰めにはなりません。 ここでのメッセージは、控訴は機能するということであり、人々は不利な裁定に対してより頻繁に反対するべきだということです。」
Kerry は Yahoo Finance のシニア レポーター兼コラムニストです。 Twitterで彼女をフォローしてください @ケリーハノン.
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ソース: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html