自由加入開始で学ぶ健康保険用語

信じられないほどシンプル オープン入学シーズン、毎年何百万人ものアメリカ人労働者と退職者が 健康保険を選択する必要があります、新規か既存かを問わず。

しかし、健康保険を選ぶことは、目まぐるしい冒険になる可能性があります。 健康保険には多くの可動部分があり、一見すると焦点が定まらない場合があります。 そして、それぞれがバイヤーに経済的な影響を与えます。

「混乱しており、人々は潜在的にいくら支払わなければならないのか見当がつかない」と述べた。 キャロリン・マクラナハンは認定ファイナンシャル プランナーであり、フロリダ州ジャクソンビルに拠点を置く Life Planning Partners の創設者です。 彼女は医師でもあります。

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間違いを犯すと、コストがかかる可能性があります。 消費者は通常、限られた例外を除いて、健康保険に XNUMX 年間拘束されます。

ここでは、健康保険の主な費用要素と、それらが請求書にどのように影響するかについてのガイドを示します。

保険料は、健康保険に加入するために毎月保険会社に支払う金額です。

これはおそらく、健康保険の中で最も透明性が高く、理解しやすいコスト要素であり、ステッカー価格に相当します。

個人の平均保険料は、7,911 年には年間 659 ドル、月額 2022 ドルです。 レポート 非営利団体であるカイザー ファミリー財団からの雇用主補償について。 年間 22,463 ドル (月額 1,872 ドル) の家族保険です。

ただし、雇用主は多くの場合、これらの保険料の一部を労働者に支払うため、コストが大幅に削減されます。 平均的な労働者は、1,327 年に、雇用主の負担分を考慮した後、個人補償に合計で年間 111 ドル (月額 6,106 ドル)、家族補償に 509 ドル (月額 2022 ドル) を支払っています。

KFF によると、選択したプランの種類、雇用主の規模、地理的条件、およびその他の要因に応じて、毎月の支払い額が高くなったり低くなったりする可能性があります。

保険料が低いからといって、必ずしも価値が高いとは限りません。 計画によっては、後で医師の診察を受けたり、手術の費用を支払ったりすると、後で大きな請求書を請求される可能性があります.

KFFの患者および消費者保護プログラムの共同ディレクターであるKaren Pollitzは、次のように述べています。

「テニスシューズやお米を買おうとしているなら、何を手に入れているかお分かりでしょう」と彼女は言いました。 「しかし、健康保険は商品ではないため、人々は価格設定だけで買い物をするべきではありません。

「計画はかなり異なる可能性があります」と彼女は付け加えました.

また、多くの労働者は、医師の診察を受ける際に自己負担金 (XNUMX ドル単位の料金) を支払う義務があります。 「自己負担」は、健康保険会社との費用負担の一形態です。

KFF によると、平均的な患者は、かかりつけ医を受診するたびに 27 ドル、専門医を受診するのに 44 ドルを支払っています。

患者は、消費者が保険会社と共有する医療費の割合である共同保険のような追加の費用負担を負っている場合があります。 これは通常、年間控除額を支払った後に開始されます (概念については、以下で詳しく説明します)。

KFF のデータによると、共同保険率の平均は、プライマリ ケア サービスで 19%、スペシャリティ ケア サービスで 20% です。 保険会社は残りの 81% と 80% をそれぞれ支払うことになります。

例として、専門サービスの費用が 1,000 ドルの場合、平均的な患者は 20% (つまり 200 ドル) を支払い、保険会社は残りを支払います。

KFFによると、自己負担金と共同保険はサービスによって異なり、診療所への訪問、入院、または処方薬が個別に分類されます。 レートと適用範囲は、ネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーでも異なる場合があります。

免責額は、費用分担のもう XNUMX つの一般的な形式です。

これは、健康保険会社がサービスの支払いを開始する前に、消費者がポケットから支払わなければならない年間の金額です。

KFF によると、健康保険の対象となる労働者の 2022% は、1,763 年に控除対象となります。 単一の補償範囲を持つ平均的な人は、XNUMX ドルの免責額があります。

免責額は、他の形態の費用分担と噛み合います。

これは、$1,000 の病院費用に基づく例です。 500 ドルの免責額を持つ患者は、最初の 500 ドルを自己負担します。 この患者は 20% の共同保険にも加入しており、総額は 100 ドル (または、残りの 20 ドルのタブの 500%) です。 この人は、この病院への訪問のために合計 600 ドルを自己負担します。

医療保険には複数の免責額が設定されている場合があります。たとえば、XNUMX つは一般的な医療費、もう XNUMX つは薬局給付などです。

ファミリー プランでは、XNUMX つの方法で免責額を評価することもできます。XNUMX つは、家族全員の年間総自己負担額を合算する方法、および/またはプランがそのメンバーの費用をカバーする前に、各家族メンバーに個別の年間免責額を適用する方法です。

平均控除額は、プランの種類によって大きく異なります。Preferred Provider Organization (PPO) プランでは 1,322 ドル。 健康維持組織 (HMO) プランで 1,451 ドル。 ポイントオブサービス（POS）プランで1,907ドル。 KFF の単一補償範囲のデータによると、免責金額の高い健康保険で 2,539 ドル。 (プランの種類の詳細については、以下で詳しく説明します。)

ほとんどの人は、「自己負担額の上限」も持っています。

これは、共同負担、共同保険、免責金額を含む、消費者が年間に支払う合計費用の上限です。

「保険会社は、医師や薬局で自己負担を求めることも、免責額を増やすように請求することもできません」と Pollitz 氏は言います。 "それでおしまい; あなたはXNUMXポンドの肉を与えました。

KFF によると、単一保険の労働者の 99% 以上が、自己負担額が最大のプランに加入しています。

KFF のデータによると、単一保険の労働者の 8% は自己負担額の上限が 2,000 ドル未満ですが、26% は 6,000 ドル以上のものを持っています。

Affordable Care Act マーケットプレイスを通じて購入した健康保険プランの自己負担額の上限 超えることはできません 9,100 年には個人で 18,200 ドル、家族で 2023 ドル。

健康保険会社は、自社の「ネットワーク」に基づいて、サービスと費用を異なる方法で扱います。

「ネットワーク内」とは、保険会社が優先するネットワークの一部である医師やその他の医療提供者を指します。 保険会社は、ネットワーク内のプロバイダーと契約を結び、価格交渉を行います。 これは、「ネットワーク外」のプロバイダーには当てはまりません。

これが重要な理由は次のとおりです。消費者が保険会社のネットワーク外でケアを求める場合、免責金額と自己負担額の上限ははるかに高くなります。一般的に、ネットワーク内の金額の約 XNUMX 倍になります。

ネットワーク外ケアの年間費用にまったく上限がない場合があります。

「健康保険はネットワークがすべてです」と Pollitz 氏は言います。

「ネットワークの外に出た場合の経済的責任は、非常に大きくなる可能性があります」と彼女は付け加えました。 「深刻な医療費にさらされる可能性があります。」

一部のカテゴリのプランでは、限定的な例外を除き、ネットワーク外サービスの適用が認められていません。

たとえば、HMO プランは最も安価なタイプの保険の XNUMX つであり、 従った エトナへ。 トレードオフの中で：この計画では、消費者はネットワーク内の医師を選ぶ必要があり、専門医に診てもらう前にプライマリケア医からの紹介が必要です.

同様に、EPO プランも保険適用のためにネットワーク内サービスを必要としますが、一般的に HMO よりも多くの選択肢があります。

POS プランでは、専門家の訪問のための紹介が必要ですが、一部のネットワーク外のカバレッジが許可されています. PPO プランは通常、保険料が高くなりますが、柔軟性が高く、紹介なしでネットワーク外や専門家の訪問が可能です。  

「安価なプランほど、ネットワークはより細分化されています」と McClanahan 氏は述べています。 「医師が気に入らなければ、良い選択が得られず、ネットワークから抜け出さなければならないかもしれません。」

免責額の高い健康保険プランとその他のプラン タイプの間にはクロスオーバーがあります。 前者は一般に、個人および家族の補償に対してそれぞれ 1,000 ドルおよび 2,000 ドル以上の免責額を持ち、健康貯蓄口座とペアになっています。 消費者が将来の医療費のために貯蓄する税制上の優遇措置.

予算は最も重要な考慮事項の XNUMX つです。 ウィニーサン、カリフォルニア州アーバインにある Sun Group Wealth Partners の共同創設者兼マネージング ディレクターであり、CNBC のアドバイザー カウンシルのメンバーでもあります。

たとえば、健康管理が必要な場合、1,000 ドルの医療費を支払うのに苦労しますか? もしそうなら、月々の保険料が高く、免責額が少ない健康保険が最善の策かもしれない、と Sun は述べた。

同様に、年配のアメリカ人や、毎年多くのヘルスケアを必要とする人、または翌年に費用のかかる手続きが必要になると予想される人は、毎月の保険料が高くても費用負担の要件が低いプランを選ぶとよいでしょう.

一般的に、毎年の医療費を上限に達しない健康な人は、医療貯蓄口座を備えた免責金額の高いプランに加入する方が全体的に安上がりになる可能性があるとマクラナハン氏は述べています。

免責額の高いプランに加入する消費者は、保険料の毎月の貯蓄を HSA の資金として使用する必要がある、とアドバイザーは述べています。

マクラナハン氏は、前払いの保険料と後払いの費用分担について言及し、「保険を選ぶときの最初の金額と潜在的な最後の金額を理解してください。

Pollitz氏によると、すべての健康保険には「給付と補償範囲の概要」があり、主要な費用分担情報と計画の詳細がすべての健康保険で一様に示されています。

「SBC で少し時間を過ごすことをお勧めします」と彼女は言いました。 「締め切りの XNUMX 時間前まで待って見てはいけません。 賭け金は高いです。」

さらに、現在、お気に入りの医師または医療提供者のネットワークを使用している場合、切り替える場合は、それらの医療提供者が新しい保険プランでカバーされていることを確認してください. 保険会社のネットワーク内のオンライン ディレクトリを参照するか、医師またはプロバイダーに電話して、新しい保険を受け入れるかどうかを尋ねることができます。

処方薬についても同じことが言えます。Sun 氏は次のように述べています。