パート IV – 価値ベースの支払い

これは、医療費支出と価値に関する健康問題評議会の 2023 年 XNUMX 月のレポートに関する私のシリーズの XNUMX 回目であり、最終回です。行動へのロードマップ」 各部分は、レポート内の XNUMX つの優先分野の XNUMX つを詳述しています。これには、米国が価値を最大化しながら医療費の伸びを緩和するためのより慎重なアプローチをどのように取ることができるかについての推奨事項が含まれています。 私は、元 FDA コミッショナーのマーガレット ハンブルグ博士と共に、このイニシアチブの共同議長を務めました。 この最後の部分では、価値ベースの支払いに関する推奨されるアクションの概要を説明します。 ここをクリックして読む パートI, パートII & パートIII.

過去数年間で、ヘルスケア部門は、より良い価値とより包括的なケアを優先するだけでなく、これらのサービスの支払い方法についても文化的な変化を遂げてきました. 提供される個々のサービスごとに医師や医療センターが支払われる、厳密にサービスごとの支払いモデルの時代は終わりつつあります。 そして、公共部門と民間部門の両方で、価値に基づく支払いモデルが導入されています。

急速に増大する医療費を削減するために、価値に基づくケアと支払いモデルは、結果を改善しながらコストを抑える可能性があるため、多くの注目を集めています。 これらのモデルは、提供されるサービスの量よりもケアの質を優先する革新的な配置を組み合わせて、さまざまな形とサイズで提供されます。 これらのモデルの例としては、バンドルされた支払い、説明責任のあるケア組織、さらには完全なグローバル キャピテーションなどがあります。

しかし、価値に基づく支払いモデルの出現には課題が伴います。

実際、これらのタイプのモデルを実装することによるメリットはわずかであり、これまでのところ、支払者、医療提供者、または患者にとって大きな節約にはなっていません。 また、これらのユニークな決済モデルは複雑で変動性があるため、イノベーションの機が熟した環境を作り出していますが、進捗状況やベスト プラクティスを追跡するために使用できるデータはほとんどありません。

これまで、ほとんどの 研究 は、2010 年医療費負担適正化法に基づいて設立された説明責任のある医療機関 (ACO) に起因する節約に焦点を当ててきました。 調査によると、メディケアの節約額は、1 人あたりの総支出の 6% 弱から XNUMX% 以上に及ぶことが示されています。 と 研究結果 バンドルされた支払いモデルから達成された節約を調べると、さまざまです。 キャピテーション モデルで利用できるデータはさらに少なく、これはおそらく、主要な償還元としてキャピテーション付きの支払いを受け取る米国の配送システムが非常に少ないためです。

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) は、初期のモデルから得た情報に基づいて、価値ベースの支払いへのアプローチを再構築する必要があると考えています。 CMS のリーダーシップが説明したように 2021健康問題 あまりにも多くのモデルを提供すると、価値ベースの支払いが「過度に複雑」になり、「相反する、相反するインセンティブ」が生じることもありました。 さらに、モデルの自発的な性質は、「参加者が経済的に利益を得ると信じている場合はオプトインし、損失のリスクがあると信じている場合はオプトアウトする (または決して参加しない) ため、潜在的な節約と介入をテストする完全な能力を制限します。 」 それはそう、 半分以上 医療費の支払いは依然としてサービスごとの料金に基づいています。

批評家は、わずかな節約は価値に焦点を当てた支払い改革の根本的な欠陥に起因するとすぐに主張しますが、医療費支出と価値に関する健康問題評議会は、調査と実験を必要とする設計と実装の課題の結果である可能性があると考えています。 . 最終的に、評議会は、価値に基づく支払いモデルが医療サービスのコストを大幅に引き下げる能力をさらに検討する必要があることを明確に認識し、財政的に責任のある医療システムの開発において重要な役割を果たすことができることを認識しました.

最小限の節約が報告されていますが、バリューベースの支払いを継続的に実験することで、プラスの結果が得られると楽観的です。 さらに、価値ベースの支払いは、医療支出の成長を促進する 1 つの手段すべてに同時に対処できる、私たちの推奨事項の中で唯一のアプローチです。2) ケアの価格、3) ケアの量、4) サービスの組み合わせ、および XNUMX) 医療の成長価格とボリューム。

これらのモデルの将来の実装を促進するための XNUMX つの推奨事項を次に示します。

1. モデルの数が少なくなり、支払者間の調整が改善されました: 評議会は、メディケアおよびメディケイド イノベーション センターが、使用されている価値ベースの支払いモデルの数を制限する動きをサポートしています。 評議会はまた、私たちのコミュニティのより具体的なニーズに対応する限られた数のモデルを選択して実装するために、特に地方、地域ベースで、より多くの官民の協力を奨励しています.
2. 患者へのより強いインセンティブ: 評議会は、説明責任のある提供システムや提供者グループなどの団体から価値に基づくケアを受けるよう、患者がますます動機付けられるようにすることを推奨しています。 これらのインセンティブには、患者またはメンバーのケアに責任を持つ特定の配信システムへの「ロックイン」が含まれる可能性があります。
3. 受取人の経済的および臨床的リスクのレベルの増加: 評議会は、金融リスクの増加を支持します。つまり、受取人が責任を負う貯蓄または損失の部分を引き上げ、受取人がリスクにさらされているサービスの幅を広げます。これにより、配信システムの柔軟性が向上します。 これにより、デリバリーシステムは、患者集団をどのように治療および管理し、より効率的かつ効果的に治療および管理するかを決定する際に、より特異性を高めることができます.
4. 健康の非医学的決定要因に対処するためのインセンティブの調査: 評議会は、医療以外の社会的要因の多くが、患者が医療サービスをナビゲートする方法、そして最終的には健康転帰に影響を与えることを認識しています。 すでに、一部の保険会社や医療制度は、患者が住宅、食料、交通システムなどのサービスにアクセスできるようにサポートを提供する実験を行っています。 これらのインセンティブをより広く提供することをお勧めします。

これらの各推奨事項の根底にあるのは、ヘルスケアが診療所や病院の XNUMX つの壁を超えて広がるという認識です。 健康の社会的要因または非医学的決定要因は、健康転帰と密接に関連しており、患者がいつ、どのくらいの頻度で治療を受けるかを決定することができます。

価値に基づくケア モデルの多くの強みの XNUMX つは、健康状態を悪化させる非医療要因に対処し、患者により質が高く、アクセスしやすく、手頃な価格のケアを提供できることです。 公共部門と民間部門の両方の多くの価値に基づく組織が、すでにこの分野をリードしています。

たとえば、次のような企業 モノグラム・ヘルス – 私が 2019 年に設立を支援した (現在は会長を務めている) 会社 — 価値に基づくケア モデルを使用して腎ケアを変革し、コストを削減してアクセスを改善しながら患者の転帰を改善できる非常に有望なフレームワークを開発しました。

モノグラムがどのように成功したかを尋ねたところ、CEO のマイク・ユークリンは次のように答えました。

「モノグラムの価値に基づくケアモデルが機能しているのは、臨床研究で患者の健康転帰を改善することが実証されている、非常に具体的なエビデンスに基づくケア経路に焦点を当てた臨床介入を慎重に開発したためです。 しかし、モノグラムの価値に基づくケアモデルの普及を促進した最も重要な側面は、腎臓の有病率が最も高い保険商品の規制、臨床、および財務上のニーズを満たすために、財務および臨床ケアソリューションを構築したことです。および多発性疾患 – メディケア・アドバンテージ、デュアル適格特別支援プラン、およびメディケイド拡張プラン。 私たちは、価値に基づくケアモデルにおいて、複雑なケースや疾患の管理、薬物療法の管理など、重要なプログラムによる規制責任を負っているため、モノグラムのケア提供サービスを効率的かつ効果的に統合することで、政府が後援する健康計画の採用を加速することができます。彼らの金銭的入札、プロバイダーネットワーク、ケアの臨床プログラムモデルに組み込まれています。」   

モノグラムの価値に基づくケア プラットフォームは、慢性腎臓病、末期腎疾患、およびその他の多発性疾患に対する包括的で集学的なケア サービスを提供しながら、患者を教育およびサポートします。 このモデルは、サービスの価値と品質を優先します。 そうすることで、彼らは治療をより手頃な価格にし、患者の経験を最優先にしています.

これらの革新的で現代的な企業にとって、それは単にお金を節約することではありません。 また、より質の高いケアとアクセスを提供することでもあります。 そして、これが価値に基づくケアの真の価値です。つまり、患者がヘルスケア業界をナビゲートする方法を変え、ヘルスケアをよりアクセスしやすく手頃な価格にする能力です。

価値に基づく支払いモデルの可能性は計り知れないと私は信じています。 そして、評議会の XNUMX つの主要な推奨事項を優先する場合、これらのモデルは、個々の患者のコスト、経験、およびヘルス ジャーニーを改善しながら、ヘルスケア サービスの全体的なコストを体系的に削減する可能性を秘めています。