アメリカの最高の健康保険は不当に攻撃されていますか？

メディケアの利点 (MA) は、高齢者や障害者が民間の医療保険に加入できるプログラムで、彼らの多くが従業員として加入していた保険と同様の保険です。 このプログラムは、私たちの医療システムにおいて真にユニークな位置を占めています。

私たちの医療制度では、加入者が政府の保険料補助を受けて、競合する保険プランの中から年に XNUMX 回選択できる場所は XNUMX か所しかありません。 の中に オバマケアの交流、計画には 法外に高い免責金額, 容認できないほど狭いネットワーク そして保険料が非常に高かったため、議会が補助金のない地域で保険を買う人はほとんどいなかった。 一時的な救済 昨年。

　 メディケア アドバンテージ プログラム対照的に、全対象者のほぼ半数が登録しており、満足度は 90パーセント以上.

MA プログラムがこれほどうまく機能するのには十分な理由があります。

メディケア アドバンテージは、医療制度全体の中で、医療計画がさまざまな慢性疾患に特化し、それらの疾患を持つ患者を引きつけるよう宣伝している唯一の場所です。 対照的に、糖尿病、心臓病、またはがんを患う従業員を引きつけようとしている雇用主は全国に存在しません。 オバマケア取引所の計画も、高額な費用の加入者には関心がないようだ。 それどころか、これらの計画は、ほとんどの雇用主の計画と同様に、健康な人を引きつけ、病人を避けるように設計されているように見えます。

メディケア アドバンテージ プログラムでは、患者の病状の変化を発見した医師がその情報を利用して、その患者に対してより高い保険料を支払うことができます。 これが、MA 計画が医療問題の発見と解決という経済的利益を目的としている理由の XNUMX つです。 だからこそ、メディケア アドバンテージは、医療制度全体の中で、病気の人々の問題を解決するために医療計画が積極的に競争する唯一の場所なのです。

研究は示しています MA プランは全体として、出来高払いのメディケアよりも低コストで高品質のケアを提供します。 例えば、 1最近の研究 MA プランの費用は、他のすべての条件が同じ場合、登録者 1,704 人あたり年間 XNUMX ドル安くなることがわかりました。 興味深いことに、最高評価のプランは医師が運営するものであり、必ずしも HMO であるとは限りません。 IntegraNet ヘルス ヒューストンの病院は、非常に高い質のスコアを達成し、医師に診療報酬を支払う医師主導のプランの一例です。

高齢者は通常、パート B (外来患者) とパート D (薬剤) の保険料を超えずに MA プランに登録できます。 つまり、彼らはほとんど避けているということです $ 2,000年 他の受益者が通常のメディケアの不足を埋めるために支出するメディギャップ保険。 また、通常のメディケアでは受けられない、聴覚、視覚、歯科ケアなどの追加給付も受けられます。

MA計画も満たしています 疎外された人々のニーズ。 適格な低所得アメリカ人の 60 人に XNUMX 人が MA プランに参加しており、アフリカ系アメリカ人の半数以上、ヒスパニック系の XNUMX% 以上が MA プランに参加しています。

それで、何が問題なのでしょうか？ 最近では 下院の公聴会、目撃者はたくさんいました。 外部の批評家 これらの問題に一つずつ対処していきます。

MA 計画では、登録者に必要な医療ケアを拒否しますか?

批評家たちは指摘した レポート 保健福祉省監察総局 (OIG) による。 同調査では、医薬品や処置に対する医師の事前承認の要請が、たとえその要請がメディケアの一般規則と一致していたにもかかわらず、MA計画によって拒否された例も見つかった。 必要なケアを拒否された患者の例は見つからなかったが、報告書はその可能性の懸念を高めた。

ただし、(1) この調査では、以前の少数の承認リクエストのみが調査されました (人口247万人のうち28人が入学); (2) このうち、リクエストの 95% が承認されました。 (3) 承認されなかったもののうち、疑わしいものはわずか 13 パーセント (合計 33 件) でした。

ここにOIG報告書の問題点がある。 あ 大多数の医師 15％から30％のケアは不要であると言われています。 事前の承認は、無駄な、さらには安全でない手順を回避するために使用されます。 さらに、ほとんどすべての人が、私たちの医療制度が提供する価値の低いケアが多すぎ、価値の高いケアが少なすぎることに同意しています。 MA システム全体は、その問題に対処するために部分的に作成されました。 MA 計画が本来の役割を果たしているのであれば、一部の種類のサービスの提供が減り、他の種類のサービスの提供が増えることが期待されます。 プログラムを正確に評価するために、OIG 報告書は MA 計画を従来のメディケアで起こっていることと比較する必要がありました。 しかし、これは OIG レポートでは行われていない種類の比較です。

MA 計画は政府に過大な請求をしているのでしょうか?

批評家も指摘している レポート メディケア支払諮問委員会（MedPAC、議会に助言する独立機関）による。 その結果、患者の医学的問題の評価 (「リスク スコア」) は、従来のメディケアよりも MA プランの方が高く、保険料支払いの増加につながっていることがわかりました。 しかし、これは予想されるべきことです。 MA プランでは、登録者の健康上の問題が多ければ多いほど支払われるため、登録者には医学的問題を見つけて文書化するという経済的インセンティブが働きます。 対照的に、園芸品種の報酬を得る医師にはそのようなインセンティブがないため、患者記録の維持にあまり注意を払わない可能性があります。

高いリスクスコアが問題である限り、その解決策の一部は、監査を実施し、患者のコーディングに過度の誤りがある医療計画に罰金を科すことです。 実際に詐欺が関与している場合は、より抜本的な措置を講じる必要があります。 ただし、推定値であることに留意する価値があります。 ２０２２年の１７４億４０００万ドル メディケアの XNUMX 年間の支出は不正行為によって失われ、そのほとんどすべてが MA プランではなく通常のメディケアに含まれます。

政府は MA 計画に多額の費用を払いすぎていますか?

A MedPAC 研究 は、メディケアは、MA 登録者が通常のメディケアに加入していた場合に支払ったであろう金額よりも 4% 多く支払うと結論付けています。 ただし、 業界研究 結論はまったく逆で、メディケアの支出が 9% 減少しているということです。 ジョージ・ハルバーソンカイザー・パーマネンテの元最高経営責任者（CEO）は、MedPACの研究を「粗末」と呼び、MA計画では救急外来の日数が35パーセント減り、入院日数が40パーセント減り、電子訪問の数が多くなったと指摘した。

ちなみに、MedPACでさえ、MA計画の方が費用対効果が高いと言っています。

MA 計画は、最も重篤な状態にある患者へのサービスが十分に提供されていないのでしょうか? 批評家も指摘している レポート 一般会計局 (GAO) によると、MA プランに加入している患者は、人生の最後の XNUMX 年に登録を解除し、通常のメディケアに戻る可能性が高いことが判明しました。 おそらく、これは患者が最も病気になり、最も費用のかかる治療を必要とする時点であると考えられます。

しかし、このグループの退会率は、他の登録者の 4.6% と比較して、わずか 1.7% でした。 これは、人生の最後の95年間に患者のXNUMX％以上が通常のメディケアに戻らなかったことを意味する。

また、 正当な理由 なぜ終末期患者はケアの質とは何の関係もないのに登録を取り消されるのか。 たとえば、ホスピスに入所したり、家族の近くに住むために引っ越したりすることを選択するかもしれません。

はい、いくつかの改革が必要です。

MA プログラムは完璧ではありません。 登録を継続的に行うなど、必要な改革は数多くある。 登録者は、オープン登録期間まで 12 か月待つのではなく、健康状態が変化したらすぐに自分に合ったプランに参加できる必要があります。 しかし、これやその他の改革は、良いプログラムをより良くするだけです。

これらの変化については今後詳しく書きたいと思います。